Vyšetření moči
Protokol vyšetření moči
Majitel:
Druh:
Plemeno:
Způsob získání moči:
- spontánní mikce
- manuální komprese
- katetrizace
- cystocentéza
Fyzikální vlastnosti:
- barva
- zápach
- zákal
Hustota (specifická hmotnost)
Chemické vlastnosti
- pH
- bílkoviny
- glukóza
- ketolátky
- bilirubin
- krev
Hustota moči (specifická hmotnost)
Poměr hmotnosti určitého objemu moči k hmotnosti stejného objemu vody (při konstantní teplotě).
Jakákoli hustota může být normální. V klinické praxi se hustota moči měří refraktometrem, který měří refrakční index z kapky moči.
Hustotu využijeme při posuzování kvantity patologických odchylek zjištěných v dalších částech analýzy.
Parametr hodnotící koncentrační funkci renálních tubulů.
Ca: 1,001 - 1,075
Fe: 1,001 - 1,085
Hustota > 1,030, koncentrační funkce renálních tubulů je adekvátní, azotémie je prerenální.
Hustota < 1,030, koncentrační funkce renálních tubulů není adekvátní, azotémie je renální.
Výjmky hypoadrenokorticismus, diabetes insipidus (prerenální azotémie)
Interpretace hustoty moči u psa a kočky
HYPOSTENURIE IZOSTENURIE STŘEDNĚ HYPERSTENURIE
KONCENTROVANÁ MOČ
Ca < 1,007 1,007 - 1,013 1,013 - 1,029 › 1,030
Fe < 1,007 1,013 - 1,013 1,013 - 1,034 › 1,035
Hypostenurie
Ca, Fe: < 1,007
Moč je více naředěná než glomerulární filtrát. Zvíře je schopné v distálním tubulu tvořit hypotonickou moč. Jedná se o aktivní práci buněk, které z tubulární tekutiny reabsorbují soluty. Vzhledem k aktivní povaze tohoto procesu je nepravděpodobné, že by takový pacient měl selhání ledvin.
Izostenurie
Ca: 1, 007- 1,013
Fe: 1,007 - 1, 013
Hustota moči je stejná jako hustota glomerulárního filtrátu. Moč nebyla při průchodu tubuly ani ředěna, ani koncentrována. Doporučeno další vyšetření.
Středně koncentrovaná moč
Ca: 1, 013 - 1,029
Fe: 1,013 - 1, 034
Vhodné vyšetření zopakovat, vyšetřit krev - parametry ledvin. Někdy označována jako minimálně koncentrovaná moč.
Hyperstenurie - koncentrovaná moč
Ca > 1,030
Fe > 1,035
Ledviny jsou schopné aktivně reabsorbovat vodu v tubulech. Je nepravděpodobné, že by ledviny selhávaly. Pozor u koček, výjimečně schopni koncentrovat moč i při selhání ledvin, vždy brát ohled i na kliniku a laboratorní nález - azotémie).
Chemické vlastnosti moči
pH
Ca, Fe: 5,0 - 7,5
Měření: diagnostický proužek - přesnost 0,5 stupně
Tipy k měření
- V čerstvé moči, zvětrávání vede ke zvyšování pH.
- Vzorek by měl být ideálně získaný nalačno - po nakrmení - postprandiální alkalický vzestup - zvýšení pH moči.
- Přesné měření vhodné u pacientů s urolitiázou (ph metr).
Tipy k interpretaci
- může napovědět u pacientů s urolitiázou minerální typ konkrementu
- struvity vznikají typicky v alkalické moči, cystiny v kyselé
- nález normálního pH nevylučuje patologický proces
- kyselé pH: acidóza (metabolická nebo respirační), podávání acidifikátorů moči a masitá strava.
- Alkalické pH: cereální strava, postprandiální alkalický vzestup, podávání alkalizujících látek, zvětralý vzorek moči, ureázapozitivní uroinfekt, metabolická či respirační alkalóza a distální renální tubulární acidóza.
- Klinicky nejzávažnější odchylkou je extrémní alkaliurie dosahující horní měřitelné hodnoty semikvantitativního testu (pH 9). U vzorku čerstvé moči s alkalickým pH vždy vyšetřit močový sediment - vyloučení uroinfekce)
- U alkalické moči (pH > 7) bývá testační políčko na protein falešně pozitivní.
Bílkovina
Abnormální množství proteinu v moči = proteinurie.
Test
- diagnostický proužek
- test s kyselinou sulfosalicylovou
Test vždy hodnotit s ohledem na hustotu moči a močový sediment.
Při nálezu proteinurie by mělo následovat vyšetření poměru proteinu ku kreatininu v moči (UPC). Nemá cenu u pacientů s infekcí v moč. traktu.
Poměr proteinu ku kreatininu v moči
(UPC - urine protein to creatinin ratio)
- Zlatý standard při hodnocení proteinurie.
- Měří se hladina proteinu v moči a ta se vztáhne k hladině kreatininu v moči (vylučování kreatininu do moči je konstantní).
- Možno stanovit ze staré moči. Výsledek není ovlivněn časem odběru vzorku, předchozím krmením ani přítomností mikroskopické hematurie.
- Do laboratoře odeslat supernatant.
Interpretace poměru proteinu ku kreatininu v moči
PES KOČKA
< 0,2 bez proteinurie < 0,2 bez proteinurie
0,2 - 0,5 hraniční proteinurie 0,2 - 0,4 hraniční proteinurie
> 0,5 proteinurie > 0,4 proteinurie
Čím vyšší je hodnota proteinu ku kreatininu, tím pravděpodobněji se jedná o renální proteinurii.
Vyšetření močového sedimentu
Příprava močového sedimentu
- Dobře promícháme vzorek moči.
- Pipetou oddělíme 5 ml do kónické zkumavky.
- Vzorek odstředíme 5 minut při 3000 otáčkách za minutu.
- Pipetou odsajeme supernatant (tak, aby zůstalo ve zkumavce cca 5 ml) a uchováme jej pro případné další vyšetření (př. stanovení poměru proteinu ke kreatininu v moči).
- U sedimentu zaznamenáme jeho přibližné množství a barvu.
- Sediment resuspendujeme (opakovaná jemná aspirace).
Vyšetření nativního vzorku sedimentu
Vyšetření kapky sedimentu na podložním sklíčku přikrytém sklíčkem krycím.
Vyšetření sedimentu s použitím komerčně dodávaných destiček na vyšetření močového sedimentu. Preparát prohlížíme v zastínění.
Prohlížíme vzorek pod malým zvětšením (100x, low power field, lpf).
V deseti zorných polích počítáme částice (válce, krystaly, epitelie) a zprůměrujeme.
Stejný postup při velkém zvětšení (400x, high power field, hpf). Zaměříme se na erytrocyty, leukocyty, malé krystaly, drobné částice.
Pokud vzorek obsahuje velké množství elementů (buňky, krystaly) není nutné ho odstřeďovat. Sediment by byl nepřehledný. Někdy je vzorek potřeba i naředit (př. fyziologický roztok).
Vyšetření barveného vzorku sedimentu
Barvení FAST - READ Stain
Cytologický preparát
Umožňuje hodnotit:
- typ zánětlivých buněk
- infeční agens
- typy epiteliálních buněk
- známky malignity buněk
Příprava cytologického preparátu
- Odstraníme téměř veškerý supernatant a ve zbytku resuspendujeme sediment.
- Vzorek kápneme na sklíčko, připravíme nátěr a fixujeme.
- Barvíme (Hemacolor)
- Prohlížíme při zvětšení 1000x s imerzním olejem.
Hodnocení cytologického preparátu
Erytrocyty
Počet buněk na zorné pole při velkém zvětšení (400x).
Vzhled erytrocytů závisí na:
- hustotě
- pH
- době od získání vzorku až po jeho vyšetření
Možné podoby:
- vzhled stínů
- svraštělé
- nabobtnalé
Mohou být zaměněny za:
- tukové kapénky
- kvasinky
Erytrocyty v moči mohou mít původ v:
- močovém traktu
- pohlavním traktu
- systémovém onemocnění
Leukocyty
Epitelie
Epitelie pocházející z močového a pohlavního traktu se výrazně liší svou velikostí.
Epitelurie - výskyt epitelií v moči
Hodnocení epitelurie: počet buněk na zorné pole při malém zvětšení (100x).
Druhy epitelií v moči:
- Ploché (keratinizované a nekeratinizované)
- Přechodné
- Renální tubulární
- Neoplastické
Ploché epitelie
- největší nenádorové buňky zjišťované v močovém sedimentu
- keratinizované (kůže a vulva) ještě mohou nebo už nemusí mít jádro
- nekeratinizované (distální část uretry, předkožkový vak a vagina) mají malé, centrálně uložené jádro
Vyskytují se jako:
- kontaminace ve vzorcích získaných spontánní mikcí, manuální kompresí nebo katetrizací
- v estru u fen
- při abnormalitách pohlavního traktu
Moč z cystocentézy by neměla ploché epitelie obsahovat.
Přechodné epitelie
Přechodný epitel vystýlá:
- renální pánvičky,
- uretery,
- močový měchýř
- proximální část uretry.
Přechodné epitelie mají různou velikost a tvar podle místa a hloubky, z které pochází.
V moči jsou normálně v malém množství jako důsledek fyziologické deskvamace epitelu. Při katetrizaci může dojít k poškození epitelu.
Zvýšené množství důsledkem:
- infekčního procesu,
- zánětlivého procesu,
- mechanické abraze (urolitiáza, katetrizace)
- chemického poškození.
Renální tubulární epitelie
Důsledek poškození tubulů. Renální tubulární epitelie nelze v sedimentu spolehlivě rozeznat od přechodných epitelií. V praxi všechny jiné než ploché epitelie jsou považovány za přechodné.
Neoplastické epitelie
- Neoplasticky změněné přechodné epitelie.
- V sedimentu typicky při karcinomu přechodného epitelu.
- Nález těchto epitelií může být diagnostický, ale jejich nepřítomnost neoplazii nevylučuje.
- Často ve shlucích. Známky malignity možno posoudit v cytologickém preparátu.
- V některých případech není možné odlišit neoplastické buňky od hyperplastických (mohou doprovázet zánět).
Sledované známky malignity (kritéria malignity)
Jaderné změny
- výrazné zvětšení jádra proti cytoplazmě (zvýšený nukleocytoplazmatický poměr)
- zvýšení obsahu chromatinu
- zvětšení nebo zvýšení počtu jadérek
- mnohojaderné buňky s atypickými jádry
- zvýšená mitotická aktivita
- výrazné zesílení jaderné membrány
Cytoplazmatické změny
- změny v barvení
- cytoplazmatické inkluze
- atypická vakuolizace
Změny mezibuněčných vztahů
- anizocytóza
- anizokaryóza
- nedostatečně zřetelné ohraničení buněk
Mikroorganismy
- Bakterie
- Kvasinky a plísně
- Parazité
Bakteriurie
Bakteriurie - přítomnost bakterií v moči
- klinicky významná (patogen)
- klinicky nevýznamná (kontaminace)
Mokrý vzorek
Hodnocení - při velkém zvětšení (400x), odhad: výskyt ojedinělý, malý, střední a velký.
Vzorek prohlížíme při nízké intenzitě světla pro zvýraznění kontrastu mezi bakteriemi a okolním prostředím.
U zdravého zvířete je moč v močovém měchýři sterilní až do dosažení středního úseku uretry. Pro hodnocení přítomnosti bakterií se doporučuje získat vzorek cystocentézou.
Při pokojové teplotě jsou bakterie schopné během 30 minut zdvojnásobit své počty.
Mykotická infekce
důsledek:
- imunosuprese (lokální i celkové)
- dlouhodobého podávání antibiotik
Obvykle jako kontaminace. Nejčastějším infekčním původcem je rod Candida.
Kvasinky
bezbarvé, mají ovoidní tvar a světlolomnou stěnu
Vyšetření barveného vzorku sedimentu
Počet buněk na zorné pole při velkém zvětšení (400x).
Erytrocyty
Parazité
Hlístice močového aparátu:
- Capillaria plica
- Capillaria feliscati
- hlístice nutno odlišit od Trichuris - tenkohlavec (fekální kontaminace). Kontaminaci možno odlišit cystocentézou.
- Dioctophyme renale (ledvinovec psí) - žije v ledvinné pánvičce, vajíčka vylučována močí
- Dirofilaria immitis (vlasovec psí) - larvy v moči jako důsledek krvácení do močového aparátu
Válce
Cylindrurie - přítomnost válců v moči
Hodnocení: počet na zorné pole při malém zvětšení 100x, v moči zdravých zvířat žádné (max 1-2)
Nález válců ukazuje, že ledviny jsou postiženy aktivním patologickým procesem. Absence cylindrurie však patologický proce nevylučuje, neboť válce jsou do moči vylučovány intermitentně a tak nemusí být zjištěny v každém vzorku.
Válce:
- vznikají v tubulech ledvin
- obsahují zejména Tamm-Horsfallův mukoprotein (vylučován epiteliemi, které vystýlají Henleovu kličku, distální tubuly a sběrné kanálky)
- přesný mechanismus precipitace Tamm-Horsfallova mukoproteinu a tak vzniku válců není znám.
Druhy válců:
- hyalinní
- buněčné (epiteliální, leukocytární, erytrocytární)
- granulované
- voskové
- další typy válců (tukové, bilirubinové, široké)
Obecně je přijímaná teorie, že granulované a voskové válce představují různé fáze degenerace buněk obsažených uvnitř válců.
Vzhled válců je ovlivněn:
- místem vzniku
- době, než jsou uvolněny do moči
Buněčný válec byl do moči uvolněn, krátce po svém vytvoření, voskový válec strávil v tubulárním systému delší čas.
Vlastnosti válců:
- křehké,
- může je narušit vysokorychlostní odstřeďování a následná resuspendace vzorku,
- vznikají fragmenty válců,
- jsou nestálé v naředěné a alkalické moči
Hyalinní válce
- vznikají v tubulech bez přítomnosti buněk a jsou tvořeny pouze z Tamm-Horsfallova mukoproteinu
- mokrý mikroskopický preparát nutno prohlížet při tlumeném osvětlení nebo preparát obarvit
- nadbytek sérových proteinů v tubulární tekutině přispívá k precipitaci Tamm-Horsfallova mukoproteinu a tak vzniku válců
Buněčné válce
Vznikají začleněním buněk (epitelií, bílých nebo červených krvinek) do proteinové sítě
Epiteliální
Leukocytární
Erytrocytární
Granulované válce
- výsledkem degenerace válců buněčných
Voskové válce
- konečná fáze degenerace buněčných válců
Hyalinní → Buněčné → Granulované → Voskové
Krystaly
Krystalurie - přítomnost krystalů v moči
- je důsledkem přesycení moči krystalotvornými látkami
- představuje rizikový faktor pro vznik urolitů
- odráží aktuální složení moči
- mohou být krystali v moči, ale v močovém systému urolity být nemusí
Je ovlivňována faktory in vivo a in vitro.
In vivo faktory:
- podávaná dieta - ovlivní pH moči a koncentraci krystalotvorných látek v moči
- vylučování léků a dalších látek močí (např. RTG kontrastní látky)
In vitro faktory:
- teplota vzorku
- odpařování vede ke zvýšení koncentrace
Pro minimalizaci in vitro faktorů by měl být vyšetřen čerstvý vzorek. Zchlazený vzorek zahřát na požadovanou teplotu.